(H16.2) Кератоконъюнктивит

В развитии болезни играют роль многие этиологические факторы: инфекционные возбудители, аллергены, негативные физические воздействия. Заболевание может начинаться как изолированный кератит или конъюнктивит с последующим распространением воспалительного процесса. К основным причинам патологии относятся следующие:

• Воздействие аллергенов. Весенний кератоконъюнктивит связан с сенсибилизацией организма к растительным аллергенам (пыльца, пух). Также поражение может выступать компонентом системной аллергической реакции организма — отмечается у 20-40% пациентов с атопическим дерматитом.
• Инфекции. Из бактериальных агентов развитие заболевания чаще всего провоцируют синегнойная палочка, гонококки. Специфический эпидемический кератоконъюнктивит вызывают аденовирусы серотипов 8 и 19, тяжелое поражение конъюнктивы и роговицы возможно при заражении вирусом простого герпеса. К редким вариантам относят акантамебную форму патологии.
• Глазные травмы. Любые механические повреждения оболочки глаза, даже микротравмы, могут стать пусковым фактором в формировании воспаления. Болезнь бывает обусловлена химическими травмами, является осложнением интраоперационного повреждения роговицы.
• Излучение. Наружная оболочка глазного яблока поражается при интенсивном и длительном воздействии световых лучей. Наиболее часто болеют представители определенных профессий: электро- и газосварщики, альпинисты, осветители в театре.
• Снижение выработки слез. Поражение роговицы с конъюнктивой встречается при недостаточном увлажнении слезной жидкостью. Состояние развивается при синдроме Шегрена, аутоиммунных заболеваниях — системной красной волчанке, ревматоидном артрите.

 

 

 

 

 

В механизме развития аллергических форм болезни основную роль играет гиперчувствительность первого типа. При патогенном влиянии инфекционных агентов возникает острая воспалительная реакция в виде отека, дилатации конъюнктивальных сосудов, лейкоцитарного или лимфоцитарного воспалительного каскада.

 

Патоморфологически при кератоконъюнктивите происходит отечность ткани конъюнктивы, шероховатость ее поверхности вследствие сосочковой гиперплазии, типично появление лимфоидных фолликулов — мелких серовато-желтых узелков. На наличие кератита указывает инфильтрация ткани лейкоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами. На этапе выздоровления происходит неоваскуляризация — прорастание новых сосудов из конъюнктивы, краевой петлистой сети.

Кератоконъюнктивит начинается внезапно, поражает оба глаза, причем зачастую процесс развивается поочередно. Особенно это характерно для бактериальных или вирусных форм болезни, при которых инфекция заносится из больного глаза к здоровому при случайных прикосновениях. Заболевание, возникающее при хроническом блефарите или синдроме сухого глаза, может иметь постепенное начало.

 

Пациенты жалуются на рези и боли в глазу, ощущение чужеродного тела, светобоязнь. Характерно обильное слезотечение, быстрая утомляемость зрительного аппарата, ухудшение остроты зрения и туман в глазах. При аллергическом варианте патологии нередко беспокоит сильный зуд. С учетом причины заболевания возможно повышение температуры тела, сильный отек век, головные боли, увеличение лимфатических узлов на стороне поражения.

 

Соответственно этиологии болезни встречаются патогномоничные симптомы. Для аденовирусной инфекции типичны мелкие кровоизлияния в конъюнктиву и поверхностные фолликулы. Бактериальное поражение проявляется желтовато-белым инфильтратом на глазной поверхности. Для весеннего кератоконъюнктивита характерно формирование сосочков по типу «булыжной мостовой».

 

При осмотре определяется покраснение и отечность конъюнктивы, мелкие сосуды становятся хорошо видны по всех поверхности глазного яблока и внутренней части век. Если в конъюнктивальной полости скапливается слизистое или гнойное отделяемое, это указывает на микробный характер болезни. У страдающих аллергическим кератоконъюнктивитом видны тонкие полосы слизи. На поверхности роговицы образуются пленки, помутнения.

Обследование проводится врачом-офтальмологом. При первичной диагностике специалисту необходимо собрать жалобы больного, детально выяснить анамнез, в том числе эпидемиологические контакты пациента. Затем выполняется наружный осмотр глазного яблока для выявления типичной симптоматики.

 

Чтобы поставить диагноз, необходимы следующие методы исследования:

• Биомикроскопия глаза. Детальный осмотр тканей переднего отдела глазного яблока помогает врачу обнаружить воспалительные признаки, подтвердить или исключить осложнения кератоконъюнктивита. Исследование проводится с помощью световой лампы, не имеет противопоказаний, считается базовым диагностическим методом.
• Диагностические пробы. Для быстрого обнаружения дефектов роговичного эпителия показана флюоресцеиновая проба: после закапывания раствором флюоресцеина пораженные участки видны при осмотре в синем фильтре щелевой лампы. Также оценивается чувствительность роговицы.
• Пахиметрия. При помощи ультразвукового датчика измеряется толщина роговицы в разных отделах, что необходимо для диагностики дистрофических процессов, глаукомы. Как правило, определяется роговичный отек в центральной зоне с увеличением толщины оболочки более 500-600 нм. Для изучения кривизны роговичной поверхности показательна компьютерная кератометрия.
• Визометрия. При центральной локализации инфильтрата в роговице наблюдается снижение остроты зрения либо временная слепота на пораженный глаз, а в случае периферического расположения воспалительных изменений показатели визометрии остаются в пределах нормы.
• Микробиологические исследования. При подозрении на инфекционную этиологию заболевания делается цитологический анализ мазка-отпечатка роговицы или конъюнктивы. Чтобы уточнить диагноз, производится бактериологический посев биоматериала, серологические тесты на специфические антитела крови.
• Аллергопробы. После купирования острых проявлений аллергической реакции необходимо выяснить индивидуальные провоцирующие факторы. С этой целью назначаются аппликационные, скарификационные или внутрикожные пробы. Изредка требуется постановка конъюнктивального провоцирующего теста.

 

 

 

 

 

 

Консервативная терапия

При кератоконъюнктивитах назначается дифференцированное лечение с учетом причин заболевания и тяжести симптоматики. Лечение в основном проводится амбулаторно. Терапевтическая схема представлена местными средствами (мазями, примочками, каплями) в сочетании с системными препаратами для перорального применения. Основные группы медикаментов, которыми проводится лечение:

• Антигистаминные препараты. Лекарства первой линии для лечения весеннего или атопического кератоконъюнктивита, позволяющие быстро купировать симптоматику, уменьшить воспалительный процесс. Для усиления эффективности антигистаминные средства комбинируются с нестероидными противовоспалительными, стабилизаторами мембран тучных клеток.
• Кортикостероиды. Гормональные препараты в виде глазных капель используются при тяжелых формах аллергического воспаления конъюнктивы, а также как комплексное лечение инфекционных вариантов. Изредка кортикостероиды назначаются в формате системного лечения.
• Противомикробные средства. Лечение бактериальных форм кератоконъюнктивитов включает мази или инстилляции с антибиотиками, системные антибактериальные препараты. При вирусных инфекциях показано закладывание мазей с ацикловиром, теброфеном. Для лечения тяжелых ситуаций подбираются иммуномодуляторы.
• Увлажняющие капли. Большинство случаев патологии сопровождается повышенной сухостью глаз, поэтому для лечения неприятной симптоматики закапываются капли «искусственная слеза». Для обеспечения пролонгированного эффекта увлажнения на ночь закладываются мази с ретинолом.
• Мидриатики. Капли для расширения зрачка назначаются при лечении различных формах кератоконъюнктивита для улучшения оттока внутриглазной жидкости. Таким образом удается предотвратить развитие вторичной формы глаукомы.
• Стимуляторы регенерации. Чтобы ускорить эпителизацию дефектов наружной глазной оболочки, в схеме лечения применяются капли с таурином и другими аминокислотами, витаминными добавками. Препараты эффективны в подостром и реабилитационном периоде заболевания.

 

 

 

 

 

Для удаления патологического экссудата и очищения конъюнктивальной полости назначается лечение с помощью промывания растворами с антисептиками. Больным разъясняют правила личной гигиены для предупреждения распространения инфекции: использование одноразовых салфеток для вытирания лица, закапывание каждого глаза отдельной пипеткой, регулярное мытье рук, избегание прикосновений к лицу.

 

Медикаментозное лечение дополняется физиотерапевтическими методиками. Высокую эффективность демонстрирует магнитотерапия, ультрафонофорез с дефиброзирующими ферментами, электрофорез противомикробных препаратов. В периоде восстановления целесообразно применять низкоинтенсивную СВЧ-терапию, дарсонвализацию.

 

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение не дает ожидаемого эффекта, а у пациента прогрессирующе ухудшается зрительная функция, требуется помощь офтальмохирургов. Для восстановления формы и светопроводящей способности роговицы используются различные методики кератопластики (передняя, задняя, сквозная). В современной офтальмологии широко применяются микрохирургические методы лечения: микродиатермокоагуляция, эксимерлазерная процедура.

 

 

Профилактика кератоконъюнктивита включает соблюдение правил личной гигиены, тщательный подбор декоративных и уходовых косметических средств, выполнение советов по ношению контактных линз. Чтобы избежать инфекционных поражений, необходимо использовать индивидуальные полотенца для лица (лучше одноразовые бумажные), избавиться от привычки тереть глаза. В летний период необходимо носить качественные солнцезащитные очки.